George E. WEBB， 醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)，亞利桑那州，鳳凰城
由于過去幾年越來越多有關(guān)在手術(shù)麻醉過程中出現(xiàn)爆發(fā)高溫癥的報(bào)道，也有在空調(diào)手術(shù)室內(nèi)低溫癥的報(bào)道，所以現(xiàn)在越來越重視手術(shù)過程中的體溫監(jiān)測(cè)。麻醉時(shí)的體溫監(jiān)測(cè)價(jià)值和必要性已經(jīng)建立起來了，特別是對(duì)兒科病人。 通過肛門，食管， 更多的是耳鼓 來測(cè)體溫。
多年來我們一直很注重直腸體溫測(cè)量。不管怎么說，這只是個(gè)周邊溫度，只是勉強(qiáng)和不連續(xù)地反應(yīng)出核心體溫及其變化。因?yàn)轶w溫探頭距離體溫調(diào)節(jié)中心的所在地，如心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等較遠(yuǎn)。關(guān)于直腸體溫的測(cè)量準(zhǔn)確性問題，已有廣泛的討論了。
食管測(cè)體溫可能是手術(shù)室常用的方法，但它的體溫與測(cè)溫時(shí)探頭位子有關(guān)，會(huì)有差異。在食管較低的位子，靠近支氣管的地方和食管較高的位子，溫度差異有1到6度。通常食管測(cè)溫位置是插入長(zhǎng)度距鼻孔距離45厘米。這個(gè)位子，體溫探頭的頂端位于心臟和降主動(dòng)脈之間肺靜脈下的 低位縱膈處。
在這個(gè)位子監(jiān)測(cè)到的體溫可以精確反應(yīng)血液循環(huán)中心的血液溫度變化的。在準(zhǔn)確的位子用食管測(cè)體溫是個(gè)很好的標(biāo)準(zhǔn)體溫，但其受測(cè)溫時(shí)的探頭位子影響很大。 有時(shí)放置食管探頭是困難的，特別是在插管，拔管和手術(shù)時(shí)，會(huì)放錯(cuò)位子。由于探頭的插入和移動(dòng)會(huì)發(fā)生鼻血，特別是在病人使用抗凝血藥物的時(shí)候。
1963年，Benzinger and Taylor 報(bào)道了用熱敏傳感探頭在耳鼓膜準(zhǔn)確測(cè)得流過大腦的血液的溫度。接著他們關(guān)于這個(gè)題目還有了不少報(bào)道。 耳鼓膜的血液供給來源于內(nèi)頜動(dòng)脈的深處耳廓分支，這些分支分布在皮層下面； 也來源于耳后動(dòng)脈的莖突乳突分支和內(nèi)頜動(dòng)脈的耳鼓膜分支，這些分布在粘膜表面�？梢韵嘈牛哪ぜ爸苓叾烙胸S富的動(dòng)脈和毛細(xì)血管供應(yīng)。因?yàn)槎髣?dòng)脈和內(nèi)頜動(dòng)脈是外頸動(dòng)脈的直接分支，所以頸動(dòng)脈血流也分布于耳鼓膜。
Rawson and Hammel, 在做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，說明了耳鼓膜和下丘腦溫度很接近（0.5度差）， 并且表現(xiàn)出下丘腦的溫度波動(dòng)和耳鼓膜的溫度變化平行一致。Benzinger 報(bào)告指出耳鼓膜溫度的測(cè)溫與在合適位置食管測(cè)得的溫度很一致，幾乎沒差異。Dicky 及其助手們，觀察到耳鼓膜溫度與食管測(cè)得的溫度相差不大于0.3度。
表格： 手術(shù)操作
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單支冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) |
9 |
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單支冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) + 氣動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù) |
3 |
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雙支冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) |
15 |
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雙支冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) + 氣動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù) |
6 |
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三支冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) |
1 |
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三支冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) + 氣動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù) |
1 |
方法
最近的研究做了35例搭橋手術(shù)病人的耳鼓膜和食管測(cè)溫的比較，見上表。年齡從30歲到69歲（80%是50歲以上），體重在40-109公斤（90%在60到100公斤）。麻醉時(shí)間是在2 1/4 小時(shí)到5 3/4 小時(shí)間（平均為3 1/2 小時(shí)）。食管溫度在手術(shù)室用標(biāo)準(zhǔn)體溫探頭測(cè)得的，探頭是在冠狀動(dòng)脈造影的控制下放在距鼻孔45厘米的位置。當(dāng)食管體溫探頭移到支氣管或胸廓入口的位置，會(huì)有1度的差異。耳鼓膜溫度每15分鐘記錄一次。耳鼓膜體溫探頭置于耳內(nèi)近耳膜處。在插入體溫探頭前， 用耳鏡檢查外耳道和耳鼓膜的情況。任何在手術(shù)前有外耳炎的病人會(huì)從研究中除去。
手術(shù)室的溫度調(diào)控在19度。病人被恒溫40度的毯子蓋著。心肺搭橋熱交換器上的溫度設(shè)定在36度， 在整個(gè)過程中溫度不變。灌注時(shí)間從13分鐘到2 3/4 小時(shí)（ 平均53分鐘）。 觀察者說，溫暖的血液可以防止或減少嚴(yán)重的低溫癥或大量輸血時(shí)的心臟驟停，事先會(huì)把血液暖到36度。
結(jié)果
在此研究中，發(fā)現(xiàn)了耳鼓膜測(cè)溫和食管測(cè)溫的值很接近，即使在體外循環(huán)發(fā)病的情況下，也如此（見圖1 ， 圖2）。 測(cè)得421 個(gè)溫度，食管測(cè)溫和耳鼓膜測(cè)溫的平均差異為0.2度，最大差異是1度，有兩個(gè)。 溫度差異在0.1度以下的占55%；0.3度以下的占89%；0.5度以下的占94^%（圖3）。
Dicky 團(tuán)隊(duì)的研究表明，有兩個(gè)病人接受了體外循環(huán)，耳鼓膜測(cè)溫時(shí)出現(xiàn)耳滲血，持續(xù)有48 小時(shí)。在研究中，有兩例耳鼓膜探頭在取出時(shí)發(fā)現(xiàn)有染血跡。耳道和耳鼓膜的檢查沒發(fā)現(xiàn)任何出血處。有一個(gè)病人在做手術(shù)前的耳道鏡檢時(shí)沒有異常，但在耳鼓體溫探頭取出時(shí) 上面有血跡。手術(shù)后檢查表明，耳鼓膜很干凈，但耳道內(nèi)有出血處，它滲血約有3 小時(shí)后自動(dòng)停止。在出院時(shí)檢查只發(fā)現(xiàn)很小的紅斑。一周后病人回訪檢查發(fā)現(xiàn)用耳鼓體溫探頭測(cè)溫的耳朵有外耳道炎。這就是說在做耳鼓膜體溫探頭測(cè)溫時(shí)會(huì)有并發(fā)癥發(fā)生，是1/35, 也就是3%。
有一個(gè)病人在手術(shù)前的耳鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)耳垢有點(diǎn)影響，體溫探頭被輕柔地插入事先沒去除耳垢的耳朵里。耳垢像是個(gè)絕緣體，如果耳垢太多那么在插入體溫探頭前要去除耳垢才能獲得準(zhǔn)確讀數(shù)。
MORRIS， 報(bào)道說，當(dāng)手術(shù)室溫度在18到21度時(shí)，病人的平均體溫會(huì)在手術(shù)室內(nèi)的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)降下1.3度；第二個(gè)小時(shí)，降下0.3度；第三個(gè)小時(shí)降下0.1度。在我們的研究中，我們?cè)噲D來保持常溫，但不管怎么樣，在室溫為19度時(shí)，并且開胸的情況下，一個(gè)半小時(shí)，28%的病人體溫降低了1.5到2度；29%降了1到1.5度；37%降了0.5到1度；只有6%降了多于2度以上，之后漸漸恢復(fù)到手術(shù)前水平。（圖4）。在麻醉結(jié)束時(shí)，23%恢復(fù)到比手術(shù)前低1度內(nèi)。 不管怎么說，43%是低1到1.5度內(nèi)；31%低1.5到2度；3%低2度以上。
Goldberg 和他的同事們報(bào)道，手術(shù)后的低溫現(xiàn)象在老年病人身上較明顯。 與表面積大小無啥關(guān)聯(lián)，但手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)溫度變化越大。我們不能說明體溫降低與年齡，體表面積及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。只發(fā)現(xiàn)一點(diǎn)點(diǎn)的低溫和麻醉灌輸時(shí)間有關(guān)。
討論
在心肺搭橋手術(shù)中，測(cè)量心腦血液溫度是可取的。食管溫度是很好的核心體溫；耳鼓膜溫度能代表腦血溫度。我們的研究支持Dicky 團(tuán)隊(duì)和Benzinger團(tuán)隊(duì)結(jié)果，就是耳鼓膜溫度可以很接近地代表食管溫度。這些結(jié)果與Piironen研究相同，他們?cè)诟邷匕Y下，研究比較了耳鼓膜溫度和食管溫度的測(cè)量，以及Gibbons 團(tuán)隊(duì)對(duì)宇航員的研究發(fā)現(xiàn)耳鼓膜溫度與口腔溫度間有正相關(guān)關(guān)系。
我們相信，在做心肺搭橋手術(shù)時(shí)的耳鼓膜測(cè)溫可以反應(yīng)核心體溫和腦溫，可以媲美食管測(cè)溫。一次性消了毒的耳鼓體溫探頭的使用可以大大降低并發(fā)癥，也好用。
我們研究中只有3% 的并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)80個(gè)病人使用耳鼓體溫探頭共計(jì)306小時(shí)的并發(fā)癥只有1.25%。病人對(duì)耳鼓體溫探頭的使用完全可以接受，沒有不舒服的感覺。 探頭容易置放，相較與食管體溫探頭，病人和護(hù)士樂意接受耳鼓體溫探頭，又比直腸體溫探頭賞心悅目。
這個(gè)研究還表明對(duì)手術(shù)病人保持體溫是很重要的。 即使用辦法來保持常溫，但在室溫低時(shí)和體腔打開時(shí)，病人體溫還是會(huì)降2 度左右的。BROWN認(rèn)為，任何一個(gè)因素或多個(gè)因素，如，年齡，體重，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，或 較低溫的血液輸血，都可能在麻醉和手術(shù)時(shí)，使體溫降低。我們研究認(rèn)為影響體溫下降的最主要的因素還是室溫。年齡，體重，或麻醉時(shí)間對(duì)體溫下降沒多大影響。也許是我們極力要保持體溫在手術(shù)前的水平，而導(dǎo)致了上述有矛盾的兩個(gè)觀點(diǎn)。
總結(jié)
對(duì)35個(gè)做心肺搭橋手術(shù)病人用耳鼓體溫探頭測(cè)溫，同時(shí)與食管體溫探頭測(cè)溫做對(duì)比。從這兩點(diǎn)測(cè)得的溫度是相近的。因此我們認(rèn)為耳鼓膜是比較可靠，安全和臨床上可用的監(jiān)測(cè)體溫的好方法。
要保持正常溫度的話，室溫是很重要的因素。
