第一節(jié) 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目與方法
血壓監(jiān)測(cè)
動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是麻醉期間最基本的監(jiān)測(cè)手段，臨床上常用的方法 有二種，即無創(chuàng)測(cè)壓和有創(chuàng)測(cè)壓，應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)和病情選擇。
一、無創(chuàng)測(cè)壓
1、聽診器袖帶充氣法
2、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓法：監(jiān)測(cè)參數(shù)有收縮壓（SP）、舒張壓（DP）、平均動(dòng)脈（MAP）以及脈率（HR），并有定時(shí)裝置，可根據(jù)病情選調(diào)時(shí)間，也可根據(jù)病情隨時(shí)手控起動(dòng)。有上、下限報(bào)警，并可根據(jù)需要調(diào)節(jié)報(bào)警水平。
二、有創(chuàng)測(cè)壓
�。ㄒ唬┻m應(yīng)證
1、危重病人監(jiān)測(cè)：各類嚴(yán)重休克、心肺功能衰竭等。
2、重大手術(shù)監(jiān)測(cè)：如體外循環(huán)及其他心血管手術(shù)、低溫麻醉、控制性降壓、器官移植等。
3、術(shù)中需要反復(fù)抽取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測(cè)定等。
（二）穿刺途徑
常用橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈，其次是尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。由于橈動(dòng)脈部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富，為首選。股動(dòng)脈較粗大，成功率較高，但進(jìn)針點(diǎn)必須在腹股溝韌帶以下，以免誤傷髂動(dòng)脈引起腹膜后血腫，足背動(dòng)脈是股前動(dòng)脈的延續(xù)，比較表淺易摸到，成功率也較高。肱動(dòng)脈在肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及，但位置深，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，成功率低，并且側(cè)支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，一般不用。
�。ㄈ飫�(dòng)脈穿刺插管術(shù)
1、定位：腕部橈動(dòng)脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)。
2、Allen’s試驗(yàn)：用本法估計(jì)來自尺動(dòng)脈掌淺弓的側(cè)枝分流。觀察手掌轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循環(huán)良好，8～15秒屬可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者屬Allens試驗(yàn)陽性，不宜選橈動(dòng)脈穿刺。
3、工具：（1）20G（小兒22G、24G）靜脈留置針；（2）開皮用18G普通針頭；（3）肝素沖洗裝置（1～2μ/ml肝素），插入長針接氣球加壓，袋裝可外加氣壓袋加壓；（4）測(cè)壓裝置包括三通開關(guān)，壓力換能器和監(jiān)測(cè)儀等。
4、穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法和鋼絲導(dǎo)入法。
�。�1）直接穿刺法：摸準(zhǔn)動(dòng)脈的部位和走向，選好進(jìn)針點(diǎn)，在局麻下（或誘導(dǎo)后）用20G留置針進(jìn)行動(dòng)脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦不同而異，一般為15～30°，對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈緩慢進(jìn)針。當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時(shí)，再向前推進(jìn)1～2mm，固定針芯而向前推送外套管，后撤出針芯，這時(shí)套管尾部應(yīng)向外噴血，說明穿刺成功。
（2）穿透法：進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向和角度同上。當(dāng)見有回血時(shí)再向前推進(jìn)0.5cm左右,后撤針芯,將套管緩慢后退當(dāng)出現(xiàn)噴血時(shí)停止退針,并立即將套管向前推進(jìn),送入無阻力并且噴血說明穿刺成功。
�。�3）鋼絲導(dǎo)入法：采用專用的動(dòng)脈穿刺針，穿刺方法與上相同，當(dāng)有明顯回血時(shí)停止進(jìn)針并送入專用鋼叢。如有阻力應(yīng)調(diào)整針的角度或方向直至送鋼絲無阻力，鋼絲留在動(dòng)脈內(nèi)，撤出穿刺針，再沿鋼絲送入22G或20G套管，拔鋼絲可見血噴出，表示穿刺成功。
5、測(cè)壓裝置：
（1）彈簧表測(cè)壓，此方法經(jīng)濟(jì)簡便，特別適合于基礎(chǔ)層醫(yī)院應(yīng)用。兩個(gè)三通并連，前端連動(dòng)脈，一側(cè)孔連彈簧表，另側(cè)孔連肝素液，后端連注射器沖洗用；
（2）電測(cè)壓，此方法較為復(fù)雜，需壓力裝置、沖洗控制開關(guān)、壓力傳感器、管道及監(jiān)測(cè)儀。穿刺前需將監(jiān)測(cè)裝置以無菌方法連接、排氣，并要熟悉監(jiān)測(cè)儀性能和操作程序，按步驟調(diào)節(jié)零點(diǎn)，穿刺成功后將測(cè)壓管與套管針連接，即可在屏幕上出現(xiàn)壓力波形與數(shù)據(jù)。
6、并發(fā)癥防治：血栓形成、動(dòng)脈栓塞的預(yù)防方法：
（1）Allen’S試驗(yàn)陽性及動(dòng)脈有病變者應(yīng)避免橈動(dòng)脈穿刺插管；
（2）注意無菌操作；
（3）盡量減輕動(dòng)脈損傷；
（4）排盡空氣；
（5）發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽出，不可注入！
（6）末稍循環(huán)不良時(shí)應(yīng)更換穿刺部位；
（7）固定好導(dǎo)管位置，避免移動(dòng)；
（8）經(jīng)常用肝素鹽水沖洗；
（9）發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血時(shí)，必須立即拔除測(cè)壓導(dǎo)管，必要時(shí)可手術(shù)探查取出血塊，挽救肢體。
深靜脈穿刺與中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)（注：深靜脈穿刺與CVP監(jiān)測(cè)適應(yīng)證是不同的）
一、適應(yīng)證
1、各類重癥休克、脫水、失血和容量不足；
2、心肺功能不全
3、各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜手術(shù)；
4、大量輸血和換血療法
5、長期靜脈輸液、給藥和靜脈高營養(yǎng)療法
二、禁忌證
1、血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫；確有必要進(jìn)行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺。
2、局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；
三、穿刺途徑及操作技術(shù)
1、鎖骨下靜脈 是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈現(xiàn)弓形稍向下向前跨過前斜角肌至胸鎖關(guān)節(jié)處，與頸內(nèi)靜脈相匯合成右無名靜脈，再與無名靜脈匯合成上腔靜脈入右房。鎖骨下靜脈在成年人約3～4cm長，首選右側(cè)。穿刺進(jìn)路有鎖骨上和鎖骨下兩種。
鎖骨下進(jìn)路：病人取仰臥位，肩部稍墊起，頭偏向?qū)?cè)。進(jìn)針點(diǎn)在鎖骨中、內(nèi)1/3交界處鎖骨下緣 1cm左右。針尖指向胸骨上切跡或甲狀軟骨緣，針干與胸壁皮膚緊貼并從鎖骨下緣前進(jìn)，邊進(jìn)邊回抽，有靜脈回血時(shí)停止。如無回血?jiǎng)t緩慢退針，且邊退邊回抽，往往在退針時(shí)抽到回血，說明已穿透靜脈。
置管方法可有三種：a、鋼絲引導(dǎo)法：用16G短套管針或金屬針穿入靜脈后放入鋼絲，退出穿刺針，而后沿鋼絲將套管引入靜脈；b、套管針直接穿刺法：常用長套管針（12～15cm）直接穿刺，當(dāng)抽到靜脈血時(shí)再向前推進(jìn)2～3cm，固定針芯送入套管，如果受阻，若仍在靜脈內(nèi)可用鋼絲引導(dǎo)；c、針腔內(nèi)送入導(dǎo)管法：用14G粗針穿刺，穿中靜脈后，從針腔送入導(dǎo)管。此法缺點(diǎn)是靜脈損傷大，而送入的導(dǎo)管較細(xì)。導(dǎo)管送入深度應(yīng)根據(jù)病人情況而定，一般為8～12cm。用縫針固定導(dǎo)管后用保護(hù)膜覆蓋。
2、頸內(nèi)靜脈 起始于顱底，全程被胸鎖乳突肌覆蓋，上段位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣下面，在頸總動(dòng)脈后外側(cè)下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與同側(cè)鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對(duì)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈入右房。成年人較粗大，右側(cè)頸內(nèi)靜脈無胸導(dǎo)管進(jìn)入，而且與無名靜脈和上腔靜脈幾乎呈一直線，右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，故臨床上首選右側(cè)。如放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。
頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向因各人習(xí)慣而異�？筛鶕�(jù)它與胸鎖乳突肌的關(guān)系分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)位置進(jìn)針。
�。�1）前路進(jìn)針：病人平臥肩部墊高，頭稍后仰，稍偏向?qū)?cè)，使頸部充分伸展。術(shù)者左手食指和中指摸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)將其推向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（相當(dāng)于喉頭水平）緊靠頸總動(dòng)脈外緣進(jìn)針，針干與皮膚呈30～45°角，針尖指向同側(cè)乳頭。
�。�2）中路進(jìn)針：于胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨形成的三角的頂點(diǎn)進(jìn)針，頸內(nèi)靜脈在此沿胸鎖乳突肌的鎖骨頭前內(nèi)緣下行。針干與皮膚呈30°角，進(jìn)針方向與正中線平行，如未穿中，針尖稍向外偏斜5～10°角，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣，常能成功。
（3）后路進(jìn)針：取此進(jìn)路時(shí)病人頭部盡可能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，從胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中、下1/3交界處進(jìn)針。針頭向胸骨上窩方向推進(jìn)，此路不可過深以免誤傷頸總動(dòng)脈。置管方法同鎖骨下靜脈。
四、注意事項(xiàng)
1、在穿刺不熟練時(shí)，應(yīng)先用細(xì)針試穿。
2、穿刺過程中進(jìn)針和退針必須是直進(jìn)直退，不可在深部改變方向，避免血管損傷。
3、縫線固定時(shí)，縫針方向與導(dǎo)管平行，不可橫跨，以免縫穿導(dǎo)管。
4、若在清醒狀態(tài)下穿刺，因病人有自主呼吸，在經(jīng)穿刺放置導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)囑病人屏住氣，暫停呼吸，以免發(fā)生空氣栓塞。
5、輸液通暢，測(cè)壓時(shí)液柱很快下降和測(cè)壓管內(nèi)液柱隨呼吸波動(dòng)，可供導(dǎo)管位置參考，正常值為6～12cmH2O。
五、并發(fā)癥及其預(yù)防
1、氣胸：是穿刺中心靜脈常見并發(fā)癥，早期發(fā)生率較高，近年來已大為減少。當(dāng)穿刺鎖骨下靜脈頂時(shí)，針干與皮膚角度過大易刺破胸膜和肺組織。頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，針頭方向過于偏外和過深易損壞胸膜項(xiàng)及肺組織。如果針眼較小，可以自行愈合。如果針尖在里面，隨意改變方向可擴(kuò)大損傷而引起氣胸，加之正壓機(jī)械呼吸就有發(fā)生張力性氣胸的危險(xiǎn)。操作后應(yīng)聽診兩肺呼吸音和觀察病人情況。
2、血胸：穿刺時(shí)穿破胸膜，同時(shí)又穿入動(dòng)脈就可以引起血胸，尤其是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)損傷鎖骨下動(dòng)脈。如果無胸膜損傷，可以局部形成血腫自行壓迫止血，不致發(fā)生血胸。
3、液胸：由于套管過硬穿破靜脈及胸膜進(jìn)入胸腔，以致液體輸入胸腔。診斷依據(jù)：（1）給藥不出現(xiàn)藥效；（2）只能注入不能抽出血液；（3）CVP呈負(fù)壓。
4、空氣栓塞：穿刺時(shí)未頭低位，病人血容量偏低，穿刺時(shí)又不注意針孔的密閉而發(fā)生。
5、斷管：套管質(zhì)量差，在術(shù)后因病人頸部活動(dòng)而引起 CVP管折斷。因此嚴(yán)禁采用劣質(zhì)套管，尤其是頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)。
6、血腫：常規(guī)采用外套管穿刺針或?qū)б摻z導(dǎo)入導(dǎo)管，血腫很少發(fā)生。由于動(dòng)靜脈緊鄰，操作中誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)必然存在，經(jīng)壓迫可不引起明顯血腫。但在用抗凝治療的病人，血種形成的機(jī)會(huì)就比較多見，穿刺插管應(yīng)慎重。
7、心包填塞：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由心臟穿孔引起，與導(dǎo)管過硬，置入過深有關(guān)。
心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)
一、心電圖監(jiān)測(cè)特點(diǎn)：
1、心電圖是一種連續(xù)、無創(chuàng)監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)的有效手段，已成為麻醉過程最基本的監(jiān)測(cè)方法之一。
2、心電圖主要診斷心律失常、傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血和心肌梗塞、心臟肥大及監(jiān)測(cè)起搏器的功能，并能提示電解質(zhì)紊亂。
3、心電圖不能預(yù)測(cè)心力衰竭，不能直接反映血流動(dòng)力學(xué)的情況，如心肌收縮力和心功能等。
通常心電圖監(jiān)測(cè)用標(biāo)準(zhǔn)肢體Ⅱ?qū)?lián)及aVF導(dǎo)聯(lián)，顯示較大的P波，容易發(fā)現(xiàn)心律失常，并且對(duì)QRS波群和ST段的變化較敏感。
二、正常心電圖的特征：
正常心電圖波形包括P波、P-R期間、QRS波群、ST段、T波、QT間期和 U波等。
P波－－為心房除極波。時(shí)間一般＜0.25mV,在胸導(dǎo)聯(lián)＜0.25mV,在胸導(dǎo)聯(lián)＜0.21mV。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF以及V3～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)直立、倒置或雙向。
P-R間期－－為P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間。正常成年人P-R間期在0.12～0.20s,小兒相應(yīng)縮短。
QRS波群－－代表心室的除極過程。時(shí)間0.06～0.10s。QRS波群的振幅在各個(gè)導(dǎo)聯(lián)不同，肢體導(dǎo)聯(lián)每個(gè)QRS波幅低于0.5mV或胸前導(dǎo)聯(lián)低于0.8mV即為低電壓。Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)R波直立，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)R波倒置。V1、V2導(dǎo)聯(lián)無Q波，但可能有QS波，其他導(dǎo)聯(lián)Q波寬度不應(yīng)超過0.04s，深度不慶超過R波的1/4。
ST段－－是指QRS波終點(diǎn)至T波起點(diǎn)之間線段，反映心室早期復(fù)極過程的電位變化。正常ST段為等電位線，任何導(dǎo)聯(lián)ST段下移不超過0.05mV，抬高不超過0.1mV。
T波－－是心室復(fù)極波，T波方向與QRS主波方向一致，振幅不低于R波的1/10。
QT間期－－為心室開始激動(dòng)至完全恢復(fù)靜止?fàn)顟B(tài)的時(shí)間。正常應(yīng)在0.32～0.44s，其長短與心率快慢有關(guān)。
U波－－為心動(dòng)周期最后一個(gè)小波，常出現(xiàn)在T波后0.02～0.04s，方向與T波一致，最高不超過0.5mV。
三、心電圖監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)
1、應(yīng)詳細(xì)閱讀ECG監(jiān)測(cè)儀說明書，熟悉操作方法。先開啟電源，預(yù)熱機(jī)器；貼好電極，接妥導(dǎo)線；高速圖象的對(duì)比及亮度，使顯示和記錄清晰；設(shè)置HR報(bào)警上下限。麻醉期間以Ⅱ?qū)?lián)最常使用。
2、ECG易出現(xiàn)偽差的常見病因：①肌肉震顫可使ECG波形中摻雜細(xì)小而不規(guī)則的波動(dòng)，易被誤認(rèn)為心房顫動(dòng)。清醒病人精神緊張、局麻藥毒性反應(yīng)或輸液反應(yīng)，是肌肉震顫的常見誘因。性能好的ECG監(jiān)測(cè)儀有消除肌肉震顫雜波的功能；②呃逆或橫膈運(yùn)動(dòng)加劇時(shí)，可出現(xiàn)基線不穩(wěn)，同時(shí)影響QRS綜合波高度，尤以Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)干擾較明顯。心室舒張未容量增多，QRS綜合波幅增高，失血可致QRS綜合波幅減低；③電極與皮膚接觸不好，或?qū)Ь�連接松動(dòng)或斷裂，可使基線不穩(wěn)，大幅度飄移或產(chǎn)生雜波；④交流電干擾是手術(shù)室內(nèi)監(jiān)測(cè)ECG最常遇到的麻煩問題。電灼器的身頻800～2000Hz、交流電 60Hz及低頻電流0.1～10Hz都可引起ECG波形紊亂,無法辨認(rèn),心率不能計(jì)數(shù)。電風(fēng)扇、照明燈、X身線機(jī)及電動(dòng)手術(shù)床等都可能干擾ECG監(jiān)測(cè)。
3、消除偽差和防止干擾的措施：①使用一次性電極，加用導(dǎo)電膏；用乙醇（酒精）擦凈皮膚以減少電阻，皮膚全干后粘貼電極；導(dǎo)線與電極接緊以使電流傳導(dǎo)良好；②干擾嚴(yán)重時(shí)，暫拔除各種電器的電源插頭；③接好地線。
4、性能良好的ECG監(jiān)測(cè)儀一般都有抗干擾裝置，如果仍出現(xiàn)頻繁干擾，需仔細(xì)檢查原因，如外界空間電磁場(chǎng)、ECG監(jiān)測(cè)儀內(nèi)部故障或?qū)Ь�損壞斷裂等，有時(shí)電源插頭與插座被血污染，可引起接觸不好而影響ECG示波。簡便的鑒別方法：將三根導(dǎo)線相互連接后，開幕詞導(dǎo)聯(lián)開關(guān)，如果基線平穩(wěn)，說明干擾來自空間磁場(chǎng)；反之，提示監(jiān)測(cè)儀內(nèi)部故障或?qū)Ь�斷裂。
脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)
SpO2是根據(jù)血紅蛋白光吸收特性設(shè)計(jì)的，是一種無創(chuàng)性、不需定標(biāo)、連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧飽和度的方法。主要用于監(jiān)測(cè)組織氧合功能，早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥及間接反映循環(huán)功能。
SpO2的探頭多數(shù)放在手指上，也有用軟探頭置于耳垂、鼻尖。呼吸空氣時(shí)成年人SpO2正常值≥95～97%，＜90%為輕度低氧血癥，＜85%為重度低氧血癥。SpO2和血?dú)夥治鲇辛己孟嚓P(guān)性。影響的因素有Hb＜70g/L、低溫、周圍血管收縮、低血壓及應(yīng)用血管收縮藥、外周血管疾病、指甲油染甲等讀數(shù)偏低；一氧化碳中毒時(shí)讀數(shù)偏高。
呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測(cè)
常用的二氧化碳監(jiān)測(cè)儀是根據(jù)紅外線吸收光譜物理原理設(shè)計(jì)的，具有無創(chuàng)、簡便、反應(yīng)快等特點(diǎn)。正常值3.3～6kPa。臨床用于：
1、判斷通氣功能 呼吸和循環(huán)功能正常者PETCO2突然降低或升高，可判斷通氣過度或不足。
2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)中呼吸機(jī)故障，接頭脫落時(shí)PETCO2即下降至零，呼吸活瓣失靈或鈉石灰失效即升高。
3、肺栓塞時(shí)PETCO2突然降低，低血壓、低血容量休克時(shí)逐漸降低，呼吸心跳驟停則急劇降到零。
4、氣管插管誤入食管時(shí)PETCO2波形消失。
動(dòng)脈血?dú)怏w分析
應(yīng)用血分析儀直接了解體內(nèi)血液氧合程度和血液酸堿度。
一、適應(yīng)征
1、通氣障礙，疑有肺內(nèi)氣體彌散功能障礙或肺內(nèi)分流，心衰、休克及酸堿平衡失調(diào)的病人；
2、開胸或心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)；
3、實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)和吸入氧濃度：PaO2＜60mmHg為嚴(yán)重低氧血癥；PaCO2＞45mmHg為通氣不足；PaCO2＞55mmHg為呼吸性酸中毒；PaCO2＜35mmHg為通氣過度及呼吸性堿中毒。
二、正常值
氫離子濃度負(fù)對(duì)數(shù)（Ph） 7.35～7.45
血二氧化碳分壓(PaO2) 35～45 mmHg
血氧分壓(PaO2) 80～100mmHg
血漿碳酸氫根(HCO3-) 22～26mEq/L
血二氧化碳總量(TCO2) 23～27mEq/L
氧飽和度(SaO2) 99～100%
尿量監(jiān)測(cè)
留置導(dǎo)尿管測(cè)定每小時(shí)尿量,可了解腎臟灌注情況,并間接反映器官灌注情況。若腎功能無異常，監(jiān)測(cè)尿量是反應(yīng)血容量、心排血量和組織血流灌注的簡單可靠指標(biāo)。常用于心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)、休克病人、其他危重病人和長時(shí)間手術(shù)的病人。每小時(shí)尿量最好保持在1ml/kg以上，不應(yīng)少于0.5ml/kg。
體溫監(jiān)測(cè)
及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉期間體溫過高或過低，分析原因，采取預(yù)防和治療措施，指導(dǎo)低溫麻醉和體外循環(huán)實(shí)施，控制降溫和升溫過程。惡性高熱是一種可遇的危險(xiǎn)，體溫監(jiān)測(cè)一定要常備。
常用測(cè)溫部位：
1、鼻咽部接近頸內(nèi)動(dòng)靜脈，是良好的測(cè)溫部位，可反映腦溫，能迅速反應(yīng)體溫的變化，但易受吸入氣流溫度的影響，并有鼻衄的顧慮。
2、食管溫度接近似中心溫度能迅速反映心臟溫度。
3、直腸是傳統(tǒng)測(cè)量深部體溫的部位，與中心體溫相差1℃左右，有時(shí)受糞便、腹腔和膀胱的影響，反應(yīng)體溫變化較慢。
4、皮膚溫度是反映末稍循環(huán)的指標(biāo)，但易受環(huán)境溫度直接影響，各部位的溫度差異較大。
5、耳鼓膜溫度反應(yīng)腦溫、很精確，但有引起外耳道出血或鼓膜穿孔。
神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測(cè)
在應(yīng)用肌肉松弛藥時(shí)，根據(jù)對(duì)電刺激神經(jīng)的肌肉收縮反應(yīng)，可了解神經(jīng)肌肉阻滯的性質(zhì)和程度，手術(shù)中可確定是否需補(bǔ)充肌松藥，手術(shù)結(jié)束后指導(dǎo)肌松拮抗藥的使用適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)和劑量。
監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)注意
1、掌握各種刺激的適應(yīng)證：
（1）麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)，用單次顫搐和TOF；
（2）手術(shù)期間及恢復(fù)期，用TOF監(jiān)測(cè)；
（3）需深度阻滯者用PTC監(jiān)測(cè)；
（4）恢復(fù)室用TOF和DBS監(jiān)測(cè)。
2、掌握各種肌松監(jiān)測(cè)儀的性能和操作方法，多數(shù)僅用神經(jīng)刺激器，用目測(cè)和拇指感覺來判斷肌松程序，但仍須配備記錄分析儀，尤其對(duì)肝腎疾患、神經(jīng)肌肉病變及連續(xù)輸注大量肌松藥的病人有較大的指導(dǎo)價(jià)值。
3、正確安放電極，皮膚需用乙醇擦洗干凈以減小皮膚阻抗，取得良好的刺激反應(yīng)。腕部尺神經(jīng)是最常選用的刺激部位，也可刺激脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)及面神經(jīng)等。面神經(jīng)刺激的負(fù)電極放在面神經(jīng)額支表面，正電極置于前額。
4、使用肌松藥前，應(yīng)先測(cè)定單次顫搐刺激和TOF反應(yīng)的對(duì)照值，以便術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行肌松或恢復(fù)程度的比較。
5、對(duì)神經(jīng)肌肉功能阻滯可能延長的病人，應(yīng)加強(qiáng)肌松藥的協(xié)同作用，在監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)下正確使用肌松藥和拮抗藥。
肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）監(jiān)測(cè)
主要用于左心功能不全的病人以及需監(jiān)測(cè)心排血量的病人。
將Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管從右頸內(nèi)靜脈插入，經(jīng)上腔靜脈置入右心房后，在導(dǎo)管端的氣囊內(nèi)注氣，導(dǎo)管便隨著血流“漂浮”前進(jìn)，經(jīng)過右心室、肺動(dòng)脈、直至嵌入肺動(dòng)脈小分支，此時(shí)測(cè)得的壓力即PCWP。PCWP反映左心室前負(fù)荷，正常值為0.67～1kPa(5～16mmHg)。利用帶有熱敏電阻的Swan-Ganz導(dǎo)管，注入一定量的冷生理鹽水，可用稀釋法測(cè)定心排出量，再用以計(jì)算其它血流動(dòng)力參數(shù)。
PCWP監(jiān)測(cè)并發(fā)癥有心律失常、肺栓塞、肺動(dòng)脈破裂和出血等。
腦電監(jiān)測(cè)
腦電圖（electroencephalography， EEG）
可顯示腦細(xì)胞群自發(fā)而有節(jié)律的電活動(dòng)，同時(shí)也記錄了頭皮上兩點(diǎn)或頭皮與無關(guān)電極之間的電位差，可用于麻醉中反映腦皮質(zhì)活動(dòng)，成為間接判斷麻醉深度的方法之一。近年研制的新型腦電雙頻譜分析法（bispectral EEG analyesis）采用計(jì)算機(jī)定量分析EEG不同頻率間相互關(guān)系�，F(xiàn)有研究已證實(shí)，BIS較傳統(tǒng)的EEG更能準(zhǔn)確地估計(jì)麻醉深度，與MAC相關(guān)良好，是麻醉深度監(jiān)測(cè)方法中較有前途的一種。
腦氧飽和度（rScO2）
大腦組織中動(dòng)靜脈交錯(cuò)，靜脈占75%，動(dòng)脈占20%，毛細(xì)血管為5%。RScO2實(shí)是局部混合氧飽和度，其原理為近紅外光對(duì)人體組織有良好的穿透性，能經(jīng)顱外組織進(jìn)入大腦數(shù)厘米，借血紅蛋白吸收紅外光的特征，使紅外光在顱內(nèi)衰減，經(jīng)測(cè)定入射光和反射光強(qiáng)度，進(jìn)行換算得出結(jié)果。RScO2正常68%±，＜55%為腦組織缺氧的界限，臨床上動(dòng)態(tài)觀察其變化更有意義，測(cè)定時(shí)將探頭粘附于病人額頭皮膚即可讀數(shù)，能快速診斷腦缺氧和腦缺血。
RScO2測(cè)定為無創(chuàng)、使用方便、靈敏度高，在低血壓、低溫、無搏動(dòng)血流甚至心跳驟停時(shí)使用不受限制，但在有腦硬膜下、硬膜外和腦室積血時(shí)，會(huì)影響檢測(cè)效果。
第二節(jié) 麻醉期間監(jiān)測(cè)目的指南
一、麻醉期間應(yīng)配備的基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目
1、局麻和區(qū)域麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。
2、全身麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃度。
二、依據(jù)病人情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測(cè)項(xiàng)目
1、健康病人行常規(guī)外科手術(shù)時(shí)只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)：
�、贌o創(chuàng)性血壓；
②心電圖；
�、勖}搏氧飽和度。
2、健康病人進(jìn)行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)，必須選擇：
�、傩碾妶D；
②直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓；
�、壑行撵o脈壓；
�、苊}搏氧飽和度；
�、菔彻堋⒅蹦c連續(xù)測(cè)溫；
�、弈蛄勘O(jiān)測(cè)；
�、吆魵饽┒趸挤謮�。
3、重危病人和進(jìn)行心臟外科手術(shù)的病人必須選擇：
①心電圖；
②直接動(dòng)脈測(cè)壓；
�、壑行撵o脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量；
④食管、直腸或（和）鼻咽部測(cè)溫；
�、菝}搏氧飽和度；
�、弈蛄勘O(jiān)測(cè)；
�、吆魵饽┒趸挤謮�。
4、脊髓、腦干及涉及腦功能區(qū)域的顱腦手術(shù)和大血管手術(shù)應(yīng)選擇誘發(fā)電位等腦-神經(jīng)生理監(jiān)溫測(cè)項(xiàng)目。
三、麻醉深度的監(jiān)測(cè)：新近已在臨床應(yīng)用的有腦電雙頻譜指數(shù)，心率變異性等。
以上是麻醉期間監(jiān)測(cè)的目標(biāo)指南，由于技術(shù)原因和經(jīng)濟(jì)原因，有些監(jiān)測(cè)項(xiàng)目至今尚未達(dá)到臨床要求，如肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量等。希望二級(jí)醫(yī)院以上的單位麻醉科，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)，逐步達(dá)到目標(biāo)指南新規(guī)定的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，確保病人麻醉安全。
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